Jak se vyplatilo nevzdat se při pojistném plnění
Nedávno jsem řešil zajímavý případ jednoho klienta. Příběh začal docela obyčejně – uklouzl v noci na botech, spadl a poranil si koleno. Lékařské závěry se ale začaly rychle rozcházet. Polovina doktorů psala do zpráv pohmoždění kolenního kloubu, druhá polovina podvrtnutí kolene. Dokonce i výsledky z magnetické rezonance obsahovaly diagnózu podvrtnutí.
Pojišťovna však plnění uzavřela jako pohmoždění. To je problém, protože rozdíl ve vyplácených dávkách je citelný – u pohmoždění se počítá kratší doba pracovní neschopnosti než u podvrtnutí. V tomto případě tak klient dostal jen 10 dní odškodnění místo 15 dní, na které měl skutečně nárok.
To se mi nezdálo. Napsal jsem tedy na pojišťovnu s žádostí o přezkum rozhodnutí i lékařských zpráv. Odpověď byla zpočátku negativní:
„Dle lékařských zpráv a popisu poranění bylo uzavřeno jako kontuze (pohmoždění) kolenního kloubu. Nelze tedy hradit jako distorzi (podvrtnutí).“
Jenže já se nevzdal. Znovu jsem odeslal veškerou dokumentaci, tentokrát i s přiloženou lékařskou zprávou z MRI a vyznačenou diagnózou přímo červeně. A výsledek?
„Dobrý den,
Tak nakonec bylo přehodnoceno, bude doplaceno za podvrtnutí.
Omlouváme se za komplikace.“
Co si z toho odnést?
• I malý rozdíl v diagnóze může znamenat stovky až tisíce korun v pojistném plnění.
• Pojišťovny často rozhodují podle prvního závěru, který si vyloží po svém.
• Vyplatí se mít po boku někoho, kdo se ve zprávách a pojistných podmínkách vyzná a dokáže vše znovu vyargumentovat.
Pro klienta to znamenalo 5 dní odškodného navíc – a tedy i férové vyplacení, na které měl od začátku nárok.